Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng trái có biến chứng tắc ruột

điều trị ung thư đại tràng

Trong điều trị ung thư đại trực tràng, phẫu thuật nội soi từ lâu đã tỏ ra có nhiều ưu điểm và được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên đối với ung thư đại tràng đã có biến chứng tắc ruột, điều kiện ruột giãn, bụng chướng, phẫu trường hạn chế khiến phẫu thuật nội soi trở nên bất khả thi. Bài viết này sẽ trình bày phương pháp giúp vừa ứng dụng được phẫu thuật nội soi vừa đạt được hiệu quả về mặt điều trị ung thư học trong tình huống đó.

Đặt vấn đề

Tại Việt Nam cũng như trên thế giới, ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính thường gặp và cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư. Trong các biến chứng của căn bệnh này thì tắc ruột là biến chứng thường gặp nhất, chiếm khoảng 20%(2). Vị trí thường gặp của tắc ruột do ung thư đại trực tràng là đại tràng sigma, trong đó hơn 75% khối u nằm phía sau đại tràng góc lách (3). Đặc điểm bệnh nhân ung thư đại trực tràng thường có dinh dưỡng kém, lớn tuổi, có bệnh nội khoa đi kèm, khi có biến chứng tắc ruột thường đi kèm rối loạn điện giải, nhiễm trùng. Tắc ruột làm tăng tai biến và tử vong sau mổ, giảm khả năng phẫu thuật triệt căn và khiến tiên lượng xa xấu đi(3). Do đó có thể nói tắc ruột do ung thư đại tràng trái là bệnh lý nặng nề nhưng thường gặp trong cấp cứu.

Các phương pháp điều trị hiện nay

Hiện nay có nhiều phương pháp tiếp cận bệnh lý này, tựu chung có thể chia thành hai nhóm:

Nhóm phẫu thuật cắt u ngay thì đầu: phẫu thuật cắt u nối ngay, phẫu thuật cắt u làm hậu môn nhân tạo kiểu Hartmann. Nhóm này hầu hết là mổ mở.

Nhóm phẫu thuật cắt u thì hai, với tiếp cận ban đầu là giải quyết tình trạng tắc ruột bằng stent đại tràng hoặc làm hậu môn nhân tạo trên dòng. Nhóm này có thể thực hiện phẫu thuật nội soi ở lần mổ thứ hai.

Bài viết này trình bày về phương pháp tiếp cận phẫu thuật mở hậu môn nhân tạo trên dòng thì một và phẫu thuật nội soi cắt u đại tràng thì hai.

Ưu điểm     

Phẫu thuật cắt u thì hai tỏ ra có nhiều ưu điểm. Trong thời gian trì hoãn chờ cắt u thì hai, bệnh nhân có thể được đánh giá toàn diện về mặt ung thư học để tăng cơ hội điều trị triệt căn và tăng khả năng phẫu thuật ít xâm hại giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và thời gian sống còn của bệnh nhân.

điều trị ung thư đại tràng

Các bước thực hiện

Bệnh nhân tắc ruột được chụp MSCT bụng chậu để chẩn đoán nguyên nhân, vị trí tắc và biến chứng. Sau khi xác định chẩn đoán tắc ruột do u đại tràng trái bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật với:

Thì một: Làm hậu môn nhân tạo (HMNT) tại chỗ. Rạch da trên vị trí dự kiến mở HMNT, mở HMNT trên chỗ tắc để chuyển lưu dòng phân, có thể dùng nội soi ổ bụng hỗ trợ nếu cần.

Một tuần sau bệnh nhân được nội soi đại tràng để khảo sát u, sinh thiết chẩn đoán, khảo sát toàn bộ khung đại tràng để xác định sang thương kèm theo có thể có.

Thì hai: PTNS cắt u, lập lại lưu thông ruột, khi phẫu thuật sẽ thực hiện kỹ thuật thắt mạch máu tận gốc (CVL), cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) hoặc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) tùy theo vị trí khối u.

điều trị ung thư đại tràng

Bàn luận

Trong điều kiện bụng chướng do tắc ruột, khả năng thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như phẫu thuật nội soi là điều gần như bất khả thi, nếu được cắt u thì một, hầu hết bệnh nhân sẽ được mổ mở. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước cho kết quả khả quan về phẫu thuật cắt nối một thì trong cấp cứu. Tuy nhiên trong nghiên cứu của mình tác giả Nguyễn Văn Hải (1) cũng đã khuyến cáo phẫu thuật cần được thực hiện bởi phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm, vì việc đánh giá thương tổn và ổ bụng, đánh giá tình trạng tưới máu mặt cắt của ruột, thao tác giải áp ruột, thực hiện một miệng nối ruột an toàn rất cần đến kinh nghiệm và sự thành thạo của người mổ. Mặt khác, phẫu thuật đúng tiêu chuẩn về mặt ung thư học cũng cần phẫu thuật viên chuyên khoa. Thực tế trong tình huống cấp cứu, không phải trường hợp nào cũng được thực hiện bởi phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt là tại bệnh viện tuyến dưới.

Với việc mở HMNT thì đầu, bệnh nhân được đưa ra khỏi tình trạng cấp cứu, được điều trị ổn định những rối loạn đi kèm, chuẩn bị về mặt dinh dưỡng, điện giải, nội khoa giúp cuộc mổ sau an toàn và hồi phục nhanh sau mổ. Mở HMNT trên dòng có thể được thực hiện bởi phẫu thuật viên ngoại tổng quát mà không cần phải là chuyên gia về đại trực tràng. Do đó, có thể thực hiện tại tuyến dưới một cách an toàn, sau đó chuyển viện lên tuyến trên chuyên khoa cao hơn để tiếp tục điều trị.

Trong điều kiện đã giải quyết được tình trạng tắc ruột, ruột hết chướng, phù nề tạo thuận lợi cho việc bộc lộ phẫu trường nội soi rõ ràng giúp nạo vét hạch đúng chuẩn, thắt mạch máu tận gốc, thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME), cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME). Kỹ thuật này với nguyên tắc lấy toàn bộ mạc treo đại tràng hay trực tràng mà không làm vỡ bao mạc treo, giúp giảm tí lệ tái phát, cải thiện tỉ lệ sống lâu dài của bệnh nhân(4), (5), (10). Kỹ thuật này sẽ khó thực hiện trong tình trạng tắc ruột (8). Nạo vét hạch đúng chuẩn giúp giảm tỉ lệ tái phát, giúp xác định đúng giai đoạn bệnh, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp sau mổ, giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Theo Öistämö và cộng sự PTNS thì hai nạo vét hạch được nhiều hơn so với cắt u thì đầu (21 hạch so với 7,1 hạch)(8).

điều trị ung thư đại tràng

Các vấn đề có thể gặp phải

Liệu phẫu thuật mở hậu môn nhân tạo thì đầu có làm ảnh hưởng đến phẫu thuật thì hai?

Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ lâu đã được chứng minh có nhiều lợi điểm về thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian hoạt động của ruột sớm hơn và thời gian hồi phục sớm hơn(7), (9). Tuy nhiên, PTNS đại trực tràng cho những bệnh nhân đã từng có phẫu thuật vùng bụng trước đó vẫn là một vấn đề khó khăn bởi phụ thuộc nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên. Năm 2013, Masashi Yamamoto và cộng sự (11) đã so sánh hai nhóm PTNS cho các bệnh nhân ung thư đại tràng có và không có phẫu thuật vùng bụng trước đó, tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả sớm của phẫu thuật cũng như khả năng chuyển mổ mở giữa 2 nhóm. Tác giả kết luận PTNS cắt đại tràng cho những bệnh nhân có phẫu thuật vùng bụng trước đó có thể chấp nhận được và cho kết quả tốt. Trong báo cáo về PTNS cắt u đại tràng sau khi đã mở HMNT trên dòng, Jui-Ho Wang và cộng sự (10) nhận thấy dính trong ổ bụng rất ít, chủ yếu xung quanh HMNT và không làm ảnh hưởng nhiều đến quá trình phẫu thuật.

Bao lâu sau phẫu thuật thì một có thể phẫu thuật thì hai?

Về thời gian giữa hai thì phẫu thuật, Corman (6) đề nghị khoảng thời gian này là 10-14 ngày. Một nghiên cứu của Hsiang-Yu Yang và CS (12) so sánh hai nhóm bệnh nhân: nhóm phẫu thuật thì hai sớm (≤10 ngày) và nhóm phẫu thuật thì hai muộn (>10 ngày) cho thấy không có sự khác biệt về tai biến biến chứng sau mổ giữa hai nhóm, nhóm phẫu thuật thì hai sớm có thời gian nằm viện ngắn hơn. Qua đó tác giả đề nghị phẫu thuật thì hai sớm cho những bệnh nhân có chức năng ruột phục hồi sớm được biểu hiện bằng việc được rút sonde mũi dạ dày và cho ăn sớm, có âm ruột và trung tiện (qua túi HMNT) sớm.

Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng với phương pháp này bệnh nhân phải chấp nhận nằm viện lâu ngày hơn do phải nằm chờ hai lần phẫu thuật.

điều trị ung thư đại tràng

Kết luận

Hiện vẫn có nhiều quan điểm khác nhau về điều trị ung thư đại tràng trái có biến chứng tắc ruột. Theo nhiều nghiên cứu ở Việt Nam và thế giới phẫu thuật nội soi cắt u thì hai là một phương pháp an toàn, tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp và đảm bảo ung thư học. Bệnh nhân chỉ phải mang hậu môn nhân tạo trong thời gian ngắn và được hưởng những lợi điểm của phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp là thời gian nằm viện kéo dài.

 

Tài liệu tham khảo

  1. Nguyễn Văn Hải, Lê Huy Lưu (2016), “Kết quả điều trị 59 trường hợp tắc đại tràng trái bằng phẫu thuật một thì không rửa đại tràng trong mổ.”, Y học TP Hồ Chí Minh. 20 (1), pp. 189-195.
  2. Chereau N và cộng sự (2013), “Management of malignant left colonic obstruction: is an initial temporary colostomy followed by surgical resection a better option?”, Colorectal Dis. 15 (11), pp. e646-653.
  3. Frago R và cộng sự (2014), “Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review”, Am J Surg. 207 (1), pp. 127-138.
  4. Heald R. J và cộng sự (1982), “The mesorectum in rectal cancer surgery–the clue to pelvic recurrence?”, Br J Surg. 69 (10), pp. 613-616.
  5. Hohenberger W. và cộng sự (2009), “Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation–technical notes and outcome”, Colorectal Dis. 11 (2), pp. 354-364; discussion 364-355.
  6. ML C. (2005), Chapter 22: Carcinoma of the Colon. In: Colon and rectal surgery., 5, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 185.
  7. Nishiguchi K. và cộng sự (2001), “Comparative evaluation of surgical stress of laparoscopic and open surgeries for colorectal carcinoma”, Dis Colon Rectum. 44 (2), pp. 223-230.
  8. Oistamo E. và cộng sự (2016), “Emergency management with resection versus proximal stoma or stent treatment and planned resection in malignant left-sided colon obstruction”, World J Surg Oncol. 14 (1), pp. 232.
  9. Schwenk W. và cộng sự (2005), “Short term benefits for laparoscopic colorectal resection”, Cochrane Database Syst Rev(3), pp. CD003145.
  10. Wang J. H. và cộng sự (2015), “Comparison of laparoscopic versus open surgery in a three-stage operation for obstructive left-sided colorectal cancer”, J Chin Med Assoc. 78 (10), pp. 584-590.
  11. Yamamoto M. và cộng sự (2013), “Effect of previous abdominal surgery on outcomes following laparoscopic colorectal surgery”, Dis Colon Rectum. 56 (3), pp. 336-342.
  12. Yang H. Y. và cộng sự (2012), “Two-stage resection for malignant colonic obstructions: the timing of early resection and possible predictive factors”, World J Gastroenterol. 18 (25), pp. 3267-3271.

ThS. BS Dương Bá Lập

Khoa Y – Đại học Y Dược TP.HCM

ThS. BS Nguyễn Vũ Quang

Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Nam Sài Gòn

Theo Tạp Chí Sức Khỏe

Phản hồi của bạn

Cùng chuyên mục

Bệnh viện FV đạt chứng nhận Con dấu vàng chất lượng JCI lần 3 liên tiếp

Bệnh viện FV vừa xuất sắc đạt được chứng nhận Con dấu vàng chất lượng JCI lần thứ 3 liên tiếp, sau lần đầu tiên vào năm 2016 và tái đạt lần 1 vào năm …

Ladophar – 40 năm với sứ mệnh mang tinh hoa dược liệu đến cho cộng đồng

Hôm nay, ngày 06/05/2022, Công ty Cổ phần Dược Lâm Đồng (Ladophar) tổ chức kỷ niệm 40 năm thành lập, ghi dấu một chặng đường xây dựng và phát triển của doanh nghiệp này. Cũng …

Ladophar tổ chức Đại hội cổ đông thường niên 2022 tại Thành phố Đà Lạt

Hôm nay, ngày 06 tháng 05, Công ty Cổ phần Dược Lâm Đồng (Ladophar) đã tổ chức Đại hội đồng cổ đông (ĐHĐCĐ) thường niên năm 2022 tại Terracotta Hotel & Resort (Thành phố Đà …

10 điều nên biết trước khi điều trị với filler

Filler (chất làm đầy) từ lâu đã được sử dụng nhằm giúp tái tạo đường nét và hạn chế các dấu hiệu tuổi tác như nếp nhăn, rãnh nhăn, vùng mặt giữa chảy xệ. Việc …

Tăng Acid Uric không triệu chứng

Tăng axit uric máu là một hiện tượng rối loạn sinh hóa rất phổ biến, có thể phát hiện được trong một lần xác định duy nhất urat huyết thanh ở 20 đến 25% nam …

Hỗ trợ 24/7
Gửi câu hỏi