Quản lý đau cấp tại Khoa cấp cứu

Đau là than phiền phổ biến nhất của người bệnh tại khoa cấp cứu. Tại Hoa Kỳ, theo thống kê từ năm 1996 đến 2015, số lần khám tại khoa cấp cứu đã tăng hơn 46%, từ 90,3 triệu lên 136 triệu lượt. Một cách ước chừng, 45% các lần khám cấp cứu liên quan đến đau vừa hoặc nặng. Các than phiền về đau phổ biến nhất theo thứ tự giảm dần là đau ngực, đau lưng và đau đầu. Nghiên cứu cho thấy điều trị đau không chỉ cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân mà còn cải thiện tâm lý, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong.

 Định nghĩa đau của Hiệp Hội Nghiên cứu Đau Quốc tế năm 1994: “Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, đa số liên quan đến tổn thương mô đang xảy ra hoặc có thể xảy ra”. Đau là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh khi có tác động tại các thụ thể nhận cảm đau (pain receptors). Đau là một chỉ số quan trọng của sự sinh tồn, nhờ đau mà con người hay loài vật có phản ứng theo phản xạ hoặc kinh nghiệm để tránh không tiếp tục bị tổn thương.

 1/ Tại sao điều trị đau quan trọng?

Ủy ban liên kết công nhận các tổ chức y tế (JCAHO) đã khuyến nghị rằng sự đánh giá và điều trị đau nên được cải thiện hơn. Hơn nữa, hầu hết người bệnh mong muốn được điều trị đau nhanh và giảm đau nhiều. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân muốn điều trị cơn đau của họ ít hơn nửa giờ, tuy nhiên thời gian điều trị trung bình ít nhất là 78 phút.

Kiểm soát đau tốt tại khoa cấp cứu giúp cải thiện mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân. Bệnh nhân có nhiều khả năng hơn mô tả về các bác sĩ, người điều trị đau cho họ là ấm áp và thân thiện; điều này cũng truyền cảm hứng tự tin hơn để thảo luận về mối quan tâm sức khỏe riêng tư của họ. Điều trị đau không đầy đủ có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh đồng mắc như trầm cảm, tăng huyết áp… và rối loạn hệ thống miễn dịch.

2/ Tại sao đau thường không được điều trị đầy đủ tại khoa cấp cứu?

Có nhiều lý do tiềm ẩn khiến đau được điều trị không đầy đủ trong khoa cấp cứu. Chẳng hạn như lo ngại về việc điều trị giảm đau sẽ làm che giấu các triệu chứng để chẩn đoán bệnh, giao tiếp kém giữa bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân (ngôn ngữ, văn hóa…), thiếu tài liệu và đánh giá lại cơn đau và sự e ngại về việc góp phần gây ra nghiện thuốc giảm đau. Một trong những lý do được trích dẫn nhiều nhất là sự lo ngại rằng các thuốc giảm đau, đặc biệt là nhóm á phiện (opioids) có thể che dấu các triệu chứng của bụng ngoại khoa. Sự lo ngại này đã được bác bỏ bởi một số nghiên cứu.

 3/ Dữ liệu về đau tại khoa cấp cứu

Việc quản lý hiệu quả đau cấp tại khoa cấp cứu đòi hỏi phải đánh giá đau phù hợp dựa trên nhận thức của bệnh nhân về đau bằng cách sử dụng thang đánh giá mức độ đau. Ngoài ra, đánh giá lại đau là cần thiết để xác định hiệu quả điều trị.

Đau được đề xuất là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 (sau 4 dấu hiệu sinh tồn kinh điển: mạch, huyết áp, nhiệt độ và nhịp thở) và do đó nó cần được ghi lại trong đánh giá ban đầu của bệnh nhân. Thang đánh giá đau bằng lời nói (Verbal Pain Scale – VPS) có thể cho thấy khá chính xác những người thực sự đau và mô tả đúng cơn đau, nhưng cũng có những người bệnh đau rất nhiều mà không thể nói lên hết sự khó chịu hay nỗi đau của họ. Cách thức giản dị hoặc uy thế của bác sĩ khi hỏi về cơn đau của bệnh nhân cũng ảnh hưởng quan trọng đến việc đánh giá chính xác mức độ đau của người bệnh. Một nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau: 42% mong muốn thuốc, chỉ có 31% bày tỏ mối lo ngại của họ về việc sử dụng thuốc giảm đau. Khoa cấp cứu đông đúc đã được chứng minh là làm tăng thời gian dùng thuốc giảm đau cho người bệnh và cả tỷ lệ tử vong.

 4/ Phân loại đau thế nào?

Đau được phân loại theo nhiều cách, tuy nhiên có 3 cách phân loại thường được áp dụng.

  1. Theo cơ chế gây đau

Đau cảm thụ: là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau, bao gồm: đau thân thể là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đau nội tạng là đau do tổn thương nội tạng.

Đau thần kinh: Là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên. Đau thần kinh chia 2 loại:

  • Đau thần kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh. Ví dụ: đau dây V, đau sau herpes, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương hay sau phẫu thuật…
  • Đau thần kinh trung ương do tổn thương ở não hoặc tủy sống, ví dụ như: đau sau đột quỵ não, chèn ép tủy, u não…

Đau hỗn hợp: gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay…

Đau do căn nguyên tâm lý

  1. Theo thời gian

Đau cấp tính: là đau xuất hiện nhanh, có cường độ mạnh và không kéo dài. Đau cấp thường có nguyên nhân trong đó có những nguyên nhân nghiêm trọng đe dọa tính mạng cần được chẩn đoán và điều trị sớm. Đa số đau cấp sẽ chấm dứt khi nguyên nhân được giải quyết hoặc bệnh đã hồi phục.

Đau mạn tính: là chứng đau dai dẳng, đau liên tục hoặc tái đi tái lại nhiều lần. Thời gian đau thường trên 6 tháng. Tất cả đau bắt đầu như là đau cấp; tuy nhiên, không phải tất cả các cơn đau cấp đều chuyển sang đau mạn. Đau trở thành mạn tính khi đau kéo dài dai dẳng ngay cả khi nguyên nhân đã được giải quyết. Có thể có nhiều yếu tố gây đau kéo dài. Ngoài những ảnh hưởng tâm lý xã hội đến sự tiến triển của đau mạn, các yếu tố sinh lý góp phần vào đau mạn bao gồm những sự thay đổi ở tủy sống xảy ra khi đau cấp được điều trị không đầy đủ. Khung thời gian để xác định đau mạn thay đổi từ 3 đến 6 tháng của đau liên tục. Tuy nhiên, một số người sẽ cho rằng đau mạn là bất kỳ cơn đau nào kéo dài lâu hơn thời gian chữa bệnh dự kiến hợp lý cho các mô liên quan. Cũng quan trọng để hiểu rằng nhận thức cá nhân về đau có thể bị ảnh hưởng bởi văn hóa, kinh nghiệm đau trước đây, niềm tin, tâm trạng và khả năng đối phó.

  1. Theo khu trú đau

Đau cục bộ: Là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.

Đau xuất chiếu: Là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổn thương.

Đau lan xiên: Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ: cơn đau thắt ngực (đau tim) thường lan lên cổ, hàm dưới và mặt trong cánh tay bên trái.

5/ Các thuốc giảm đau thường được sử dụng trong khoa cấp cứu

  1. Các thuốc không chứa opioid

Các thuốc giảm đau không chứa opioid bao gồm acetaminophen, thuốc kháng viêm giảm đau không steroid (NSAIDs).

Acetaminophen: Một loại thuốc giảm đau không kê đơn phổ biến đối với đau nhẹ đến trung bình là acetaminophen (paraacetylaminophenol) hoặc paracetamol (ở châu Âu). Tác dụng chống sốt trung tâm của nó rất hữu dụng khi cần hạ sốt. Thuốc đã được chứng minh là có các tác dụng giảm đau tốt; tuy nhiên, acetaminophen không kháng viêm. Acetaminophen cũng có thể được kết hợp với thuốc opioid để giảm lượng opioid cần thiết. Quá liều acetaminophen có thể dẫn đến nhiễm độc gan nặng và nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân sử dụng rượu mạn tính hoặc bệnh gan.

Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): NSAIDs giúp chống viêm và giảm đau, rất hiệu quả đối với đau nhẹ đến trung bình và cũng có tác dụng hiệp đồng khi phối hợp với opioids. Các tác dụng phụ chính của NSAIDs bao gồm tổn thương đường tiêu hóa, tổn thương thận, ức chế tiểu cầu (aspirin), ảnh hưởng lên hệ tim mạch và phản vệ.

Thuốc chống co thắt (thuốc giãn cơ): Khi so sánh với NSAIDs, các thuốc giãn cơ đã được chứng minh là không có sự khác biệt có ý nghĩa trong việc giảm đau hoặc cải thiện hoạt động hàng ngày. Hơn nữa, có rất ít đến không có thêm lợi ích khi sử dụng các thuốc giãn cơ cùng với NSAIDs. Những loại thuốc này chỉ nên được kê đơn để sử dụng ngắn hạn, cần thận trọng khi kê đơn các loại thuốc này ở người cao tuổi vì họ có nguy cơ té ngã và mê sảng cao hơn.

Các thuốc giảm đau tại chỗ: Có nhiều loại thuốc giảm đau tại chỗ khác nhau từ miếng dán, gel, thuốc xịt cho đến kem đều có thể giúp giảm đau. Chúng dường như có nhiều lợi ích tiềm tàng so với các thuốc giảm đau toàn thân như sự phân tán nhanh nhưng khu trú tại nơi bị thương, mức độ hấp thu toàn thân thấp hơn và ít các tác dụng toàn thân hơn.

  1. Opioids (nhóm á phiện)

Các đơn thuốc opioids để quản lý đau không ung thư đã tăng lên trong 10-20 năm qua. Những lo ngại về sự phụ thuộc và độc tính của opioids như ức chế hô hấp đã dẫn đến việc sử dụng dưới liều các chất này trong khoa cấp cứu.

Morphine: Một trong những opioids được sử dụng phổ biến nhất trong khoa cấp cứu là morphine. Nó được coi là an toàn và hiệu quả khi sử dụng dưới sự theo dõi cẩn trọng của các Bác sỹ và Điều dưỡng. Tác dụng phụ có thể dao động từ ngứa, buồn nôn, nôn, hạ huyết áp đến ức chế hô hấp và ngưng thở.

Fentanyl: Tác dụng giảm đau của fentanyl mạnh gấp 100 lần morphin. Khi cần giảm đau nhanh và mạnh cho các cơn đau trầm trọng cấp tính, chẳng hạn như trong chấn thương thì fentanyl có thể được xem xét sử dụng. Fentanyl gây giải phóng histamine tối thiểu, làm cho nó lý tưởng ở những bệnh nhân mà huyết áp cần phải được duy trì. Ví dụ: Ở những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, trong đó huyết áp trung bình (MAP) phải được giữ trên 80mmHg để duy trì áp lực tưới máu não và phải được theo dõi một cách liên tục thì fentanyl có thể là một thuốc giảm đau hữu ích.

Kết luận

Đau là than phiền phổ biến nhất của người bệnh tại phòng cấp cứu. Điều trị giảm đau phù hợp không chỉ ảnh hưởng đến sự hài lòng và sức khỏe của bệnh nhân mà còn cả kết cục của bệnh nhân.

 Tài liệu tham khảo:

Ivan Samcam MD and Linda Papa MD, MSc (May 25th 2016). Acute Pain Management in the Emergency Department. https://www.intechopen.com/books/pain -management/acute-pain-management-in-the-emergency-department.

ThS. BS Nguyễn Thanh Vân

BS CKII Nguyễn Quang Dũng

Khoa cấp cứu BV Nguyễn Tri Phương

Theo Tạp chí Sức Khỏe

Phản hồi của bạn

Cùng chuyên mục

Bớt đau khác xa lành bệnh!

Không ai vui gì khi mỗi lần xoay trở phải than thầm, thậm chí kêu trời, vì ... đau! Không bệnh nhân nào muốn nuôi bệnh, trừ khi bệnh giả đò, trừ khi bệnh nhõng …

Đau thắt lưng và đau thần kinh tọa khi mang thai (Bài 2)

Đau thắt lưng và đau thần kinh tọa khi mang thai (Bài 2) Trong số báo trước, độc giả đã có dịp tìm hiểu về hội chứng đau vùng khung chậu khi mang thai. Tiếp tục …

Hội chứng đau thắt lưng

Hội chứng đau thắt lưng (Sức Khỏe – khoe24h) Đau cột sống thắt lưng hay còn gọi là đau lưng vùng thấp (Low back pain) là hội chứng do đau khu trú trong khoảng từ ngang …

Hỗ trợ 24/7
Gửi câu hỏi