Các vấn đề hô hấp thường gặp giai đoạn hậu COVID-19

hậu COVID-19

Hậu COVID là giai đoạn mà nhiều bệnh nhân phải đối diện với những tổn thương hệ Hô hấp và các cơ quan, sau khi nhiễm SARS-COV-2. Như vậy, những biểu hiện hô hấp hậu COVID là gì? Các triệu chứng cơ năng thường gặp, các suy giảm chức năng hô hấp, các tổn thương thực thể, cũng như việc điều trị các biểu hiện hô hấp hậu COVID-19 sẽ như thế nào? Đây là những vấn đề lớn mà Bác sĩ, nhân viên y tế, bệnh nhân đều quan tâm.

hậu COVID-19Đại cương về Coronavirus và virus SARS-COV-2

  • Coronavirus thuộc dòng Nidovirales, họ Coronaviridae và chi Coronavirinae là những virus chuỗi đơn RNA có vỏ bọc, chủ yếu gây bệnh ở loài chim và động vật có vú, nhưng vài thập niên gần đây đã lây lan sang người. Trên thế giới hiện đang lưu hành 5 loài coronavirus:

– Alpha (HCoV 229E, HCoV NL63) xuất phát từ loài dơi và lưu hành trên người theo mùa gây cảm lạnh thông thường.

– Beta (nhóm A có HCOV-OC43, HCOV-HKU1, nhóm B có SARS-COV và nhóm C có MERC-COV). HCOV-OC43 đã từng gây đại dịch cuối thế kỷ 19 với hàng triệu người tử vong, và nay cùng với HCOV-HKU1 trở thành virus gây cảm lạnh thông thường ở người. Chúng ta rất mong và hy vọng SARS-COV- 2 sẽ diển tiến giống như vậy trong tương lai.

  • SARS-COV- 2, thuộc họ beta Coronavirus nhóm B, cùng họ hàng với virus SARS (dịch 2002-2003 tại Quảng Đông – Trung Quốc, lây từ chồn hương sang người) và MERS-CoV (dịch từ lạc đà lây sang người ở vùng Trung Đông từ 2012).

COVID-19 xuất phát từ Vũ Hán, nghi lan truyền sang người từ một loài dơi tại các hang động ở tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc và sau đó lan sang tất cả các tỉnh của Trung Quốc và hơn 200 nước và vùng lãnh thổ trên thế giới cho đến hiện nay, gây hoang mang cho tất cả chúng ta vì tốc độ lây lan nhanh từ người sang người và tử vong cao hơn dịch cúm mùa mỗi năm (0,5%). Hệ số lây lan (R0) ước tính từ 2-3 và tỉ lệ tử vong khoảng 2,5%, có nơi cao nhất tới 10%.

  • SARS-COV-2 có hình dạng như vương miện nên gọi là corona virus, kích thước khoảng 100-125 nm có cấu trúc gồm những protein M, E và protein gai (Protein S) bao quanh.

– Protein M (membrane) và protein E (envelope) chịu trách nhiệm cho sự toàn vẹn, gắn kết, phát triển, tạo vỏ bọc và sinh bệnh học của virus. Những nghiên cứu mới đây cho thấy chúng hoạt động như kênh porin ion của virus và tương tác với protein của virus khác và protein của tế bào vật chủ.

– Protein gai (S) giữ vai trò kháng nguyên của virus và có ái lực cao với ACE2 trên màng tế bào và giúp virus chui vào trong tế bào qua những thụ thể ACE2 này. Vỏ bọc virus được cấu tạo bởi lipoprotein bao bọc chuỗi RNA đơn của virus. Việc nghiên cứu sâu hơn về cấu trúc và chức năng của các protein này giúp tìm ra những thuốc điều trị hiệu quả và vaccine phòng ngừa virus này trong tương lai.

hậu COVID-19

Đột biến Protein S cho ra những biến chủng có khả năng lây lan và độc lực khác nhau, đáng kể nhất là biến chủng Delta và Omicron đang chiếm ưu thế hiện nay:

+ Delta: Xuất phát và bùng phát từ Ấn Độ 11/2021 lan ra khắp thế giới gây tử vong cao tại Ấn, Mỹ… Delta cũng là biến chủng gây làn sóng Covid-19 thứ tư tại TP.HCM từ 4/2021 – 10/2021 tại TP.HCM gây nhiều thiệt hại về kinh tế xã hội và nhân mạng ở VN.

+ Omicron: Là biến chủng xuất phát từ Nam Phi 11/2021 và lan tràn nhanh chóng toàn thế giới hiện nay và có độ lây nhiễm cao hơn Delta nhưng ít độc tính hơn. Biến chủng này hiện cũng đang phổ biến tại Việt Nam.

Tổn thương hệ hô hấp và các cơ quan khi nhiễm SARS-COV-2

  • Khi bị nhiễm virus, virus xâm nhập chủ yếu từ đường hô hấp trên gắn trên những thụ thể ACE2 (men giúp chuyển hoá angiotensin 2 thành angiotensin 1-7, phân bố nhiều trên các tế bào niêm mạc hô hấp trên và ít hơn ở đường hô hấp dưới và phế nang, nên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nhiễm SARS-COV-2 chủ yếu là triệu chứng ho khan, đau họng, mất vị giác và tỉ lệ viêm phổi chỉ 15% trường hợp cần nhập viện). Khi gắn và thụ thể ACE2 và virus tiến hành quá trình hoà màng với tế bào biểu mô hô hấp dưới tác động của men furin hay TMPRSS2, cắt protein gai ở một số vị trí kết nối tạo thuận lợi cho quá trình hoà màng của virus. Sau khi hoà màng, virus giải phóng chuỗi RNA vào trong tế bào và tiến hành quá trình sao chép thành hàng trăm hàng ngàn virus và tiếp tục quá trình xâm nhập và phá huỷ những tế bào khác, những cơ quan khác. Mức độ tăng sinh virus và phá huỷ tế bào vật chủ tương ứng với mức độ nặng của bệnh.
  • Men ACE2, men chính yếu trong quá trình xâm nhập virus vào tế bào có trong nhiều cơ quan ngoài hô hấp như tim, gan, thận, ruột, thần kinh trung ương, mạch máu. Do đó, ngoài triệu chứng hô hấp SARS-COV-2 còn gây ra các triệu chứng ở những cơ quan có nhiều thụ thể ACE2.
  • Ngay khi virus xâm nhập, hệ miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể được huy động, bao gồm các đại thực bào, tế bào lympho, tế bào tua gai… tập trung vào vùng viêm nhằm tiêu diệt virus, nhận diện kháng nguyên virus và sản xuất những cytokin gây viêm như IL-1 beta, IL-6, IL8, TNF -alpha… gây tổn thương liên kết tế bào – tế bào, tăng hoạt hoá hệ thrombin, bradykinin, thromboxan A2 gây thoát mạch, phù nề xuất tiết dịch viêm vào trong đường hô hấp và hẹp lòng đường thở gây khó thở, hoạt hoá con đường đông máu dẫn đến DIC.
  • Tế bào biểu mô bị tổn thương nhiều, bộc lộ màng đáy tế bào kích thích hệ đông máu, tế bào nội mạc mạch máu sinh tổng hợp fibrinogen, tăng selectin làm tăng gắn kết tiểu cầu dễ gây đông máu trong lòng mạch. Điều này giải thích những trường hợp giảm oxy máu nặng trong SARS-COV-2 và được chứng minh bằng cách chụp CT scan ngực với năng lượng kép (dual energy CT scan).
  • Quá trình tăng sinh mạch do tăng VEGF gây rối loạn tuần hoàn và tái cấu trúc mạch máu cũng góp phần vào cơ chế sinh bệnh học của suy hô hấp và tuần hoàn trong viêm do SARS-COV-2.
  • ACE2 giảm do bị phá huỷ, không chuyển hoá angiotensin2 thành angiotensin 1-7 gây tăng sinh, xơ hoá, tăng quá trình viêm, tăng stress oxy hoá và tăng chết chương trình do giảm angiotensin1-7.

Đáp ứng viêm có thể khu trú hay lan toả, nhẹ hay nặng phụ thuộc cơ địa và miễn dịch của bệnh nhân, số lượng virus. Đa phần gây bệnh cảnh nhẹ và tự hồi phục sau 2-4 tuần khi hệ miễn dịch đặc hiệu được kích hoạt và sản xuất kháng thể đặc hiệu chống lại virus. Đối tượng nguy cơ tử vong khi nhiễm COVID-19 là những người lớn tuổi > 70t và có bệnh đi kèm như đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, suy thận, xơ gan… do suy giảm miễn dịch chống lại virus. Một số ít bệnh nhân có sự đáp ứng bất thường của hệ miễn dịch gây “cơn bão cytokin” làm tổn thương ồ ạt và suy cấp tính các cơ quan dẫn đến tử vong (hình 1, hình 2).

hậu COVID-19
Hình 1: Cơ chế gây tổn thương phổi do SARS-COV-2.
Nguồn: Marik PE Inter .J Immunopathology & Pharmacology 2021;35:1-16
hậu COVID-19
Hình 2: HRCT những ca tổn thương phổi do SARS-COVI -2.
Nguồn: Eur Respir J 2020; 55: 2000334

CT scan ngực độ phân giải cao (HRCT) 4 ca COVID-19

  • Ca 1: Nam 57 tuổi, 8 ngày sau khởi phát có hình ảnh phối hợp kính mờ và đông đặc (a) với air bronchogram 2 thuỳ phổi và các vùng đông đặc thuỳ dưới 2 bên (b). HRCT 10 ngày sau nhập viện (c,d) có sự thuyên giảm các tổn thương.
  • Ca 2: Nam 23 tuổi. HRCT 16g sau khởi phát thấy (e,f) kính mờ cạnh màng phổi ở thuỳ giữa và dưới phải. 3 ngày sau nhập viện (g,h) có hình đông đặc và kính mờ lớn hơn ở thuỳ trên phải và thùy dưới 2 bên.
  • Ca 3: Nữ 50 tuổi, HRCT 4 ngày sau khởi phát (i,j) hình kính mở ở cạnh màng phổi và đông đặc 2 bên.
  • Ca 4: Nữ 43 tuổi, HRCT 3 ngày sau khởi phát (k,l) có hình kính mờ cả 2 bên phổi.

Biểu hiện hô hấp hậu COVID-19

  • Giai đoạn cấp: 1-4 tuần. Sau khi nhiễm virus SARS-COV-2, thời gian ủ bệnh khoảng 3-7 ngày và giai đoạn toàn phát với các triệu chứng từ nhẹ – rất nặng » hồi phục.
  • Giai đoạn bán cấp: Từ 4-12 tuần. Giai đoạn này các triệu chứng thuyên giảm dần hay biến mất, một số triệu chứng tiếp tục diễn tiến hay xuất hiện các biến chứng.
  • Giai đoạn mạn tính: Sau 12 tuần. Đa số di chứng sẽ biến mất. Tuy nhiên có một số triệu chứng và dấu chứng còn tồn tại kéo dài (khó thở, xơ phổi, giãn phế quản…) hay xuất hiện biến chứng (suy hô hấp mạn, tăng áp phổi, tâm phế mạn…) nếu không điều trị đúng.

hậu COVID-19Các triệu chứng cơ năng thường gặp

  • Ho kéo dài: Tổn thương viêm niêm mạc hô hấp cấp » bán cấp » mạn tính sau Covid gây kích thích ho kéo dài cho đến khi niêm mạc tái tạo bình thường và không để lại di chứng. Một số trường hợp ho do bội nhiễm vi khuẩn, nấm nhất là những bệnh nhân sử dụng corticoid hay kháng sinh không đúng chỉ định. Do đó bệnh nhân ho kéo dài sau 1 tuần khỏi Covid nên đi khám để xác định nguyên nhân và điều trị, nhất là kèm theo sốt hay ho đàm mủ.
  • Khó thở: Là hậu quả của nhiều nguyên nhân sau Covid. Có thể do yếu cơ hô hấp, rối loạn hệ thần kinh tự động, hẹp đường thở, xơ phổi.
  • Đau ngực: Ít gặp hơn ho và khó thở. Nguyên nhân có thể do đau cơ hay màng phổi bị viêm xơ hoá sau viêm phổi, ARDS.

Các suy giảm chức năng hô hấp hậu COVID-19

  • Giảm chức năng thông khí.
  • Giảm khả năng khuếch tán oxy qua màng phế nang mao mạch.
  • Xơ phổi » tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn, suy hô hấp mạn.

Các tổn thương thực thể hậu COVID-19

  • Tổn thương thanh khí phế quản do viêm: gây khàn tiếng kéo dài, khởi phát bệnh hen phế quản hoặc tăng đợt cấp hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
  • Sẹo hẹp sau đặt nội khí quản kéo dài / mở khí quản trên cơ địa bệnh nhân dễ hình thành xơ sẹo (hình 3).
hậu COVID-19
Hình3: Sẹo hẹp khí quản sau đặt NKQ thở máy/ BN COVID-19.
Nguồn: Khoa Nội soi BVCR 2022
  • Giãn phế quản, kén phổi: hậu quả của tổn thương viêm, phá huỷ, nhiễm trùng thứ phát sau nhiễm SARS-COV-2.
  • Xơ phổi hậu COVID

– Xơ phổi là tình trạng lắng đọng chất đệm ngoại bào (extracellular matrix) trong mô kẽ phổi và phá hủy cấu trúc nhu mô bình thường, dẫn đến suy giảm dần chức năng phổi (hình 4).

hậu COVID-19
Hình 4: Quá trình sinh bệnh học của xơ hoá phổi.
Nguồn: Cottin V. Eur Respir Rev 2019;28:190109

– Nguyên bào sợi (fibroblast) giữ vai trò trung tâm trong xơ hoá phổi sau Covid. Nguyên bào sợi tăng sinh và biệt hoá thành nguyên bào sợi cơ (myofibroblast) và chúng điều hoà thể tích chất đệm ngoại bào và dẫn đến tái cấu trúc và lắng đọng sợi collagen và mô đệm cứng hơn. Những biến đổi xơ do Covid-19 có thể làm biến đổi cơ sinh học của phổi gây cứng mô phổi, tương tự bệnh xơ phổi.

– Trên lâm sàng, một số bệnh nhân xuất hiện xơ hoá hậu Covid-19, có thể kéo dài khá lâu sau khỏi bệnh. Thường hình ảnh xơ hoá phổi tồn tại sau 3 tháng trong 50% trường hợp. Xơ hoá này có hồi phục hay bất phục hồi hay tiến triển như những bệnh xơ hoá tiến triển khác vẫn còn là một câu hỏi.

– Yếu tố nguy cơ của xơ phổi hậu Covid-19: tuổi già, bệnh nặng đặc biệt nằm ICU thở máy, chạy ECMO, nhiễm trùng bệnh viện, các chỉ số viêm cao (CRP, IL-6, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu lympho…), nhiều bệnh nền (đái tháo đường, béo phì, suy thận, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, COPD, hút thuốc lá, nghiện rượu…). Tổn thương mô kẽ không đều, nhu mô dày không đều trên CT scan (hình 5).

 

Hình 5: Bệnh nhân PPY 49 tuổi, CT scan ngực 3/12/2021. Viêm tổ chức hoá + xơ phổi ngoại biên 2 bên chủ yếu nhu mô cạnh màng phổi.

Nguồn: Trần Văn Ngọc-PKNM 2022 

Điều trị các biểu hiện hô hấp hậu COVID-19

  1. Điều trị triệu chứng: giảm ho, long đàm, vitamin, dinh dưỡng đầy đủ.
  2. Điều trị tổn thương thực thể và suy giảm chức năng hô hấp
  • Kiểm tra toàn diện hô hấp, tim mạch và các cơ quan khác vì có thể triệu chứng hô hấp do những nguyên nhân ngoài hô hấp như giảm điện giải, yếu cơ, suy thượng thận có thể gây khó thở…
  • Điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn hay nấm.
  • Điều trị xơ hoá phổi:

– Corticoid: Chứng tỏ hiệu quả đối với viêm phổi tổ chức hoá hay xơ phổi hậu COVID-19. Cần lưu ý loại trừ các bệnh nhiễm khác như vi khuẩn, lao, lao không điển hình (NTB), nấm trước khi khởi đầu corticoid.

– Thuốc kháng xơ (Nintedanib): đang trong giai đoạn nghiên cứu, dành cho xơ hoá tiến triển không đáp ứng corticoid (hình 6).

hậu COVID-19

Hình 6: Bệnh nhân PPY 49 tuổi, CT scan ngực 17/01/2022. Viêm tổ chức hoá + xơ phổi ngoại biên 2 bên chủ yếu nhu mô cạnh màng phổi hồi phục gần hoàn toàn sau điều trị corticoid. Nguồn: Trần Văn Ngọc-PKNM 2022

  • Phục hồi chức năng hô hấp và tập thở chủ động.

 

Kết luận

Những triệu chứng hay biểu hiện hô hấp sau nhiễm COVID-19 thường gặp có thể tự thuyên giảm hay để lại di chứng lâu dài có thể ảnh hưởng đến chức năng hô hấp tim mạch.

Những biểu hiệu sau khi nhiễm COVID-19 như ho kéo dài, sốt, sụt cân, khó thở, đau ngực, suy nhược… cần được thăm khám sớm, đầy đủ để được chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả, kịp thời.

 

Tài liệu tham khảo

  1. Agnieszka Brojakowska, Jagat Narula, Rony Shimony and Jeffrey Bander. 2020 .Clinical Implications of SARS-CoV-2 Interaction With Renin Angiotensin System. JACC Review Topic of the Week 2020
  2. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus–infected pneumonia. N Engl J Med. 2020. [Epub ahead of print] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001316. Accessed February 8, 2020. Article full text.
  3. F. Perry Wilson, MD, MSCE Associate professor of medicine and director of Yale’s Program of Applied Translational Research . 2019-nCoV Epidemiology: What Do These Numbers Really Mean? February 11, 2020
  4. Murphy B.R., Webster R.G., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1091-2.Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history Eur Jour of Epid, 1994;10: 451-453.
  5. Thomson WW et al. Mortality associated with influenza and respiratory synctial virus in the US. JAMA 2020
  6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) website. https://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm. Influenza (flu): Weekly U.S. influenza surveillance report. Last reviewed February 7, 2020. Accessed February 8, 2020.
  7. Günter Kampf, Daniel Todt, Stephanie Pfaender, Eike Steinmann . Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and its inactivation with biocidal agents . Journal of Hospital Infection, 2020
  8. Bean B, Moore BM, Sterner B, Peterson LR, Gerding DN, Balfour HH. Survival of influenza viruses an environmental surfaces. The Journal of Infectious Diseases 1982; 146: 47-51.
  9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) website. https://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/clinical.htm . Influenza (flu): Clinical signs and symptoms of influenza.. Last reviewed March 8, 2019.. Accessed February 8, 2020.
  10. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020. [Epub ahead of print] Erratum in: Lancet. 2020. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext. Accessed February 8, 2020. Article full text.
  11. www.ox.ac.uk/news/2020-06-16-low-cost-dexamethasone-reduces-death-one-third-hospitalised-patients-severe
  12. Daniel P.Oran et als . Prevalence of asymptomatic SARS-COVID 2 infection. Annal of internal Medicin .2020
  13. Mubbasheer Ahmed, Shailesh Advani et als. Multisystem inflammatory syndrome in children: A systematic review. The Lancet. EClinicalMedicine (2020), https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100527
  14. Min Lang, Avik Som, Dexter P Mendoza, Efren J Flores, et als. Hypoxaemia related to COVID-19: vascular and perfusion abnormalities on dual-energy CT. Lancet Infect Dis 2020. Published Online April 30, 2020 https://doi.org/10.1016/
  15. Kimberly E. Hanson1, Angela M. Caliendo2, et als. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19 . Last updated May 6, 2020 and posted online at www.idsociety.org/COVID19guidelines/dx. Version 1.0.1
  16. Luca Carsana, Aurelio Sonzogni. Pulmonary post-mortem findings in a series of COVID-19 cases from northern Italy: a two-centre descriptive study. Lancet Infect Dis 2020 Published Online. June 8, 2020. https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30434-5.)
  17. Bộ Y Tế 2022 – Hướng dẫn xử trí COVID-19
  18. Minhua Yu, Ying Liu et als. Prediction of the development of pulmonary fibrosis using serial thin section CT and clinical features in patients discharged after treatmentfor COVID-19 . Korean Radiol, 2020 ; 21 (6) : 746-755
  19. Alison E.John, Chitra Joseph et als. COVID-19 and pulmonary fibrosis : a potential role for lung epithelial cells and fibroblasts . Immunological review, 3 May 2021
  20. Evgeny Bazdyrev, Polina Rusina et als. Lung fibrosis after COVID-19: Treatment Prospects . Phamaceutical 2021 ;14, 807.

PGS. TS. BS Trần Văn Ngọc

Chủ tịch Liên chi Hội Hô hấp TP.HCM

Chủ tịch Hội Phổi VN, Trưởng VPĐD Hội Phổi tại TP.HCM

Chủ tịch HĐ Y Đức BV. Chợ Rẫy

Chủ tịch HĐQT và Cố vấn Y khoa PKĐK Ngọc Minh TP.HCM

Nguyên Trưởng Khoa Hô hấp BV. Chợ Rẫy

Theo Tạp Chí Sức Khỏe

Phản hồi của bạn

Cùng chuyên mục

Ung thư phổi - bệnh gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư

Ung thư phổi là ung thư thường gặp và là bệnh gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư ở cả nam lẫn nữ. Có nhiều loại tế bào gây ra các loại …

Điều trị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn

Giới thiệu Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) là một rối loạn được đặc trưng bởi tình trạng ngưng thở/giảm thở, nguyên nhân do tắc nghẽn lặp đi lặp lại ở đường hô hấp …

Vai trò của việc rửa mũi trong bối cảnh đại dịch COVID-19 tại Việt Nam

Đặt vấn đề Tình hình dịch bệnh Covid-19: kể từ đầu dịch đến tối ngày 29/08/2021 tại Việt Nam đã có hơn 435.000 ca nhiễm, đứng thứ 59/222 quốc gia và vùng lãnh thổ, trong khi …

Khuyến cáo mở khí quản trong đại dịch COVID-19

Mục tiêu Thiết lập các khuyến cáo tập trung vào bệnh nhân và đội ngũ chăm sóc sức khỏe trong đại dịch COVID-19 nhằm giảm thiểu nguy cơ tiếp xúc virus. Tài liệu này cung cấp …

Tổn thương phổi do Covid- 19

Đại dịch toàn cầu do SARS-COVI-2 đang lan nhanh trên toàn thế giới, nhất là chủng đột biến Delta chiếm 90% chủng virus SARS-COVI 2 hiện nay. Dịch gây thiệt hại kinh tế và nhân …

Hỗ trợ 24/7
Gửi câu hỏi